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健康保険制度

健康保険制度とは

健康保険制度（けんこうほけんせいど、健保制度）とは、日本の公的医療保険制度で、社会保険（医療保険）に分類されます。

健康保険制度は、健康保険に加入する被保険者が医療の必要な状態になったときの医療費を保険者が一部負担する制度です。

日本では国民皆保険とされ、生活保護の受給者などの一部を除く日本国内に住所を有する全国民が何らかの形で健康保険に加入するように定められています。

狭義の健康保険制度の分類、種類

組合管掌健康保険（組合健保）: 企業や企業グループ（単一組合）、同種同業の企業（総合組合）、一部の地方自治体（都市健保）で構成される健康保険組合が運営。

政府管掌健康保険（政管健保）: 健康保険組合を持たない企業の従業員で構成される。社会保険庁（社保庁）が運営。

その他被雇用者が対象のもの

共済組合: 国家・地方公務員、一部の独立行政法人職員、私立学校教職員、日本郵政公社職員。厚生年金制度もあわせ持つ。

船員保険: 船舶の船員。健康保険、雇用保険、労災保険を一つの制度で行う。社会保険庁が運営。

国民健康保険

国民健康保険（国保）: 市区町村が行う。

狭義の健康保険制度の対象

一般企業の被雇用者（従業員）

適用事業所

強制適用事業所: 加入が義務付けられている事業所。

法人事業所
個人事業所のうち、飲食業・サービス業・農林漁業などを除く一般の事業所で従業員が5人以上の事業所

任意包括適用事業所: 許可を受けて加入する事業所

個人事業所のうち、飲食業・サービス業・農林漁業などの事業所
個人事業所のうち、飲食業・サービス業・農林漁業などを除く一般の事業所で従業員が5人未満の事業所

被保険者

事業所が健康保険の適用を受けた場合、そこで使用されている被雇用者は原則として被保険者となる。

健康保険の適用が除外される場合

季節的業務に使用される人
2ヶ月以内の期間を定めて使用される人
日雇いで1ヶ月未満の人
臨時的事業の事業所に使用される人

パートタイマー（短時間就労者）の被保険者の基準

1ヶ月の所定勤務日数が、その会社で働いている一般の社員の約3/4以上であること。
1日または1週間の勤務時間が、その会社で働いている一般の社員の勤務時間の約3/4以上であること。

保険料

健康保険は、事業主と被保険者で保険料を負担（折半負担）します。

保険料額＝（標準報酬月額又は標準賞与額）×保険料率

標準報酬月額: 被保険者の報酬月額に基づき、標準報酬月額等級表の等級区分によって定められる。

標準賞与額: 被保険者の賞与に基づき、千円未満端数を切り捨てて決定する。

広義の保険診療

広義の健康保険を利用し医療を受ける保険診療は、被保険者が保険者から発行された被保険者証を保険指定された医療機関などに提示し、保険医に指定された医師、歯科医師、柔道整復師によって行われます。

はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師は、医師の同意書により保険診療を行うことが可能です。

保険診療には診療報酬が定められています。

保険診療を受ける被保険者は、診療報酬の一部を医療機関に支払い、残りの診療報酬は保険者から医療機関へ支払われます。

交通事故と健康保険制度

交通事故も労災などに該当しない限り健康保険の対象になります。

この場合、健康保険組合や社会保険事務所に第3者行為による傷病届を速やかに提出しなくてはなりません。

窓口では本人が3割の負担金をいったん支払わなければなりません。

後日加害者に7割が請求されることとなっています。

鍼灸治療と健康保険制度

鍼、灸、マッサージも健康保険で治療を受けられる場合があります。

ただし、医師からの、頸椎捻挫、神経痛、腰痛、リウマチ（リュウマチ）などの適応疾患である旨の診断結果を記載した同意書の交付が必要です。

また施術者が各都道府県の保険鍼灸マッサージ師会に所属していなければなりません。